今天，CQC发布了《学习，坦率和问责制》，这是一份关于NHS信任审查和调查英格兰患者死亡的方式的报告。 答案是–不太好。 特别是，家庭和照料者通常缺乏调查经验，没有得到友善，尊重，敏感和诚实的对待。 显然，NHS需要做得更好，但是我们其他人呢？
个人爱好
在回答这个问题之前，让我宣布我的个人兴趣。
当我的兄弟于2006年自杀身亡时，他受到了NHS信托的照顾，当然，我家人对投诉和调查系统的经验是，该系统缺乏人性和严谨性。 我记得不得不争论说他的死符合信托机构对严重事故调查的标准-我是对的，他们也承认，但这是不应该发生的基本错误。 当调查最终完成时，我要求并拒绝提供副本，因为我不是指定的近亲，即使众所周知，我正在领导沟通以使父母免于进一步困扰。 最后但并非最不重要的一点是，延迟了很长时间的投诉回复贴上了二等邮票。 我知道这不是故意的，但让我感到一个有精神健康问题的35岁男人被视为二等公民。
历史重演
十年过去了，阅读今天的报告令我感到遗憾的是，那时我们对NHS的经验仍然是现在很多人的经验，其中包括：
- 有关如何初步通知和联系人们的担忧
- 有关调查过程的信息和参与过程的信息有限，家庭有时不得不为调查而战，而没有及时更新，特别是对于有学习障碍或精神健康问题的人
- 对信托基金的调查缺乏信心，是否有任何改变
报告本身还有更多内容-一项重要，彻底和重要的工作-证明了我的同事医院首席检查员Mike Richards的领导才能； 与他合作的团队坚定的承诺，尤其是Victoria Bleazard和Kim Forrester； 特别顾问乔治·朱利安（George Julian）博士的奉献精神和勤奋精神； 以及许多人感动的见证。 谢谢大家参与。
尽管这篇评论主要关注NHS中的死亡，但这些发现与CQC和成人社会护理相关。
CQC的教训
让我们从CQC开始-我们的工作可能会对丧亲或亲人遭受严重伤害的家庭产生影响的两个主要原因。
首先，发生的事情可能促使检查和随后的监管行动。 告诉我们他们的经历的家庭是我们对服务进行审查的重要组成部分，至关重要的是，我们必须让家人了解我们所做的事情，原因和时间，以表彰他们的贡献。 我知道在很多情况下我们都这样做，并且让家人放心，他们已经听到了他们的声音，并采取了适当的行动。 但是，我们并非总能做到正确，这会使家人感到沮丧和愤怒。 在撰写报告并考虑通过家人的眼光阅读报告时，我们还需要保持敏感。 当有机密信息要保护时，有时这可能会很困难，但是我们必须考虑以最佳方式进行处理，这一点至关重要。
第二个原因与2015年4月的新法规有关，这意味着CQC现在是涉及使用在我们注册的服务的人员的安全性和质量的护理和治疗事宜的首席检验和执法机构，我们可以起诉。 我们的执法政策规定了我们的起诉标准，包括证据测试和事件的严重性。 其中一些判断是技术性的，但做出的决定对于寻求理解和问责的家庭而言当然至关重要—我们需要确保一开始就与家庭进行交谈，确保遵循我们对NHS的建议，使他们定期保持健康状态，保持最新状态并以敏感方式分享最终决定。
今年八月，我们在特定事件之后向我们的团队提供了与受害者合作的指南。 但是，我知道我们并没有始终遵循此指南； 例如，让一个家庭不知所措，然后以冷淡的信件告诉他们我们的决定，上面写上二等邮票。 那本不应该发生的，我们已经道歉，我们正在与家人直接跟进，我们正在审查指导以确保我们有所改善。
成人社会关怀的教训
因此，本报告为CQC提供了一些经验教训，我们决心对它们采取行动。 但是成人的社会照料是什么？ 虽然我们的部门不是本次审查的主题，但从验尸官的询问，我们自己的检查和家庭自身提出的问题中，有足够的证据来接受，NHS中确定的缺陷也确实适用于成人社会照料。
成人社会护理部门支持的许多人将死于有尊严和和平的死亡之中，其家人将珍视甚至珍惜。 大多数居民和养老院居民的年龄和身体虚弱意味着许多人正在提供生命终结服务，因此暗示所有死亡都是令人担忧的原因，不宜接受调查，因为我们已经知道侵入性和如果他们所爱的人有剥夺自由保障措施，苦恼的家庭会发现死因裁判官的参与。
但是，成人社会护理为有学习障碍，肢体残疾和精神健康问题的年轻人提供支持，这些年轻人可能过早死亡或在需要进一步检查的情况下死亡。 在针对老年人的住宿和护理方面，出于与本报告针对NHS所述原因相同的原因，当然应该对一些死亡进行复审：
- 学习改进和改变提供护理的方式。
- 敢于支持与包括家人在内的其他人共享信息。
- 发现故障的责任
但是我们如何确保这种情况发生呢？ 在一个像成人社会护理这样分散且多样化的部门中，我建议确保采用和实施国家认可的方法同NHS一样重要，但更具挑战性。 应对必须从提供者开始（就像在NHS中所做的那样），对家庭开放和诚实，准备承认失败，学习而不是防御。 我希望所有提供商都可以阅读我们的报告，反思自己的做法，并考虑他们可以做出的改进。
我们在CQC中也扮演着角色，例如，确保服务提供者理解并运用“诚实的义务”，以在发生问题时加强与家人的联系。
前进的道路
毫无疑问，我们在成人社会关怀方面可以做更多的事情，以改善亲人过早死亡的家庭的经历，并确保这些情况不会被自然原因遗忘，但被认为是检查，学习和学习必不可少的条件有必要确保问责制。 我希望我们与合作伙伴继续开展工作，以关键原则和切实可行的行动为成人社会护理制定优质战略，从而建立一个框架并致力于实现这一目标。
